Fraude al Sistema de Salud

Los seguros médicos garantizan que los pacientes no deban pagar la totalidad de los servicios de atención médica que reciben, pero en muchas ocasiones reciben solicitudes por parte de profesionales de salud o pacientes que exigen el pago de un servicio que no han proporcionado o recibido, o que señalan un costo elevado para engañar a la compañía y obtener un mayor beneficio. Sin embargo, muchas de estas personas no están conscientes de que esto constituye el delito de Fraude al Sistema de Salud, el cual se encuentra consagrado en el artículo 550(a) del Código Penal.

Si ha sido acusado de cometer este delito, es fundamental que cuente con la asesoría de abogados con experiencia. En la firma de abogados criminalistas Orange County Criminal Lawyer, localizada en Orange County, California, nos cercioraremos de brindarle el mejor servicio, ya que estableceremos la estrategia de defensa más adecuada para que pueda obtener un resultado que lo beneficie.

¿En qué consiste este tipo de fraude?

El fraude al sistema de salud, también conocido como fraude de seguros médicos, “fraude en la facturación”, “fraude a Medicare” o “fraude HMO”, es un delito que puede ser perpetrado por pacientes, médicos y otro personal de instituciones de la salud. El mismo consiste en presentar intencionalmente o causar que otra persona presente declaraciones falsas o que tienen la finalidad de cometer un fraude, ante una compañía de seguros médicos privada o un programa de seguros médicos público (como Medicare o Medicaid) con la finalidad de obtener un pago del seguro.

Es más frecuente ver la comisión de este delito por parte de médicos en la actualidad ya que las compañías aseguradoras disminuyeron de manera significativa la cantidad que les pagan a los médicos, por lo que estos han recurrido a vías ilegales para recibir los mismos ingresos que recibían anteriormente, muchas veces sin saber que su conducta es contraria a la ley. En este sentido, suelen facturar por montos mayores que no corresponden al costo de los servicios proporcionados o por servicios que nunca prestaron. Por esta razón, la mayoría de los supuestos se denominan fraude en la facturación.

Por su parte, las compañías aseguradoras tienen investigadores que se encargan de examinar las solicitudes de pago que realizan los médicos, si descubren indicios de fraude, entonces remiten la investigación para que posteriormente el fiscal presente los cargos en su contra. Estos incluso pueden contar con una orden judicial para buscar y confiscar los registros médicos de pacientes, para determinar si la solicitud del médico está basada en declaraciones fraudulentas.

Si usted es un médico, ser declarado culpable por este delito puede afectarlo gravemente ya que además de entrañar una pena de privación de libertad por un largo periodo, puede implicar la imposibilidad de seguir ejerciendo su profesión, ya que la Junta Médica de California procederá a suspender su licencia profesional.

¿Cuáles son los elementos de este delito?

El acusado sólo será condenado si el fiscal logra demostrar los elementos del delito en el juicio, por lo que es importante conocer cuáles son.

1. Llevar a cabo intencionalmente, o intentar llevar a cabo un plan para uno lograr alguno de los siguientes propósitos:

• Cometer un fraude contra un programa que conceda beneficios de atención médica.
• Recibir dinero o bienes mediante pretensiones, declaraciones, promesas falsas o fraudulentas. Además, dichos bienes deben pertenecer, estar bajo la supervisión o administración de un programa de beneficios de atención médica.

Ahora bien, para comprender estos elementos debemos tener en cuenta que la intención de cometer un fraude consiste en engañar a otra persona para obtener servicios, dinero, o cualquier cosa de valor y privar a la otra persona de los mismos. También es importante resaltar que las solicitudes de pago mediante las cuales se puede cometer el delito abarcan las que son presentadas por los profesionales de la salud que proporcionan los beneficios de atención médica de la compensación a los trabajadores.

¿Cuáles son las formas de comisión de este delito?

El Código contempla diversas formas en que una persona puede incurrir en este acto delictivo, las cuales explicaremos a continuación.

1. Presentar solicitudes para recibir beneficios que no fueron proporcionados.

Esta es la forma más común mediante la cual un médico incurre en este delito, y ocurre cuando reclama a la compañía aseguradora el pago de un servicio que nunca brindó, el cual puede tratarse de una consulta, exámenes médicos, una cirugía o cualquier procedimiento que se le haya realizado a un paciente.

2. Reclamar un beneficio con la intención de cometer un fraude o fundado en declaraciones falsas.

Esta forma de comisión del delito consiste en reclamar un pago del seguro médico basándose en declaraciones fraudulentas o que tienen el propósito materializar un fraude.

Esto puede ocurrir cuando se cobra a la compañía aseguradora por un servicio que se ha proporcionado al paciente, sin que éste lo necesitara o cobrarle a la compañía aseguradora por un monto mayor que el que costó el servicio proporcionado. Así como también no cobrar a los pacientes cuando estos pagan ciertos servicios con su propio dinero, sino únicamente cuando realizan el pago con su seguro médico.

3. Presentar diversos reclamos de pago a la compañía de seguro por el mismo servicio.

Se lleva a cabo cuando un profesional de la salud cobra a la compañía aseguradora el mismo servicio varias veces. Para una mejor comprensión de esta forma de comisión del delito, veamos el supuesto que colocaremos a continuación.

Kevin presenta dolores de cabeza constantes, por lo que acude a la consulta de un médico especialista en neurología, el Doctor. Michael, quien le practica una serie de exámenes para determinar la causa de su síntoma. Posteriormente, el doctor emite una factura en la que le cobra a la compañía aseguradora el costo de todos los exámenes realizados.

Adicionalmente, emite otra factura por separado en la que vuelve a cobrar uno de los exámenes que ya formaba parte de la primera factura. En este caso, el Doctor puede ser acusado de cometer el delito de Fraude al Sistema de Salud por haber cobrado varias veces el mismo examen médico.

4. Informar acerca de los costos que no se han cobrado a la compañía aseguradora, pero no informar acerca de los sobrecargos.

Consiste en presentar una factura a la compañía de seguros médicos que incluye sumas que no habían sido cobradas en el pasado, pero sin cumplir con el deber de informar y presentar las facturas de los servicios por los cuales se había cobrado un monto superior al verdadero.

Supongamos que un paciente acude a la consulta de un doctor varias veces. En la primera ocasión, el doctor le realiza varios exámenes médicos y le suministró algunos medicamentos inyectados, cuyo costo total es de 400 dólares. Pero cuando el doctor emite la factura, le cobra sólo 300 dólares a la compañía aseguradora, por lo que les cobró 100 dólares menos del monto real.

Pero en la segunda ocasión, el mismo paciente acude a una consulta con el doctor, en la cual sólo le tomaron la presión arterial, por lo que el doctor sólo debía cobrarle al seguro el costo de 200 dólares correspondientes a la consulta. Sin embargo, el doctor comete un error y le cobra 300 dólares al seguro.

Cuando el doctor se percata de estos errores, procede a presentar una solicitud para el pago de los 100 dólares que no cobró a la compañía aseguradora en la primera consulta, pero omite informarles también sobre los 100 dólares que cobró en exceso en la segunda consulta, por lo que incurre en fraude al sistema de salud.

5. Realizar un documento para respaldar el reclamo fraudulento que realiza otra persona.

Cuando un profesional de salud o un paciente elabora cualquier tipo de documento para respaldar la solicitud fraudulenta que realiza otra persona, la cual está vinculada con un servicio de atención médica, está incurriendo en esta forma de comisión del delito.

¿Cuáles son los entes encargados de investigar estos casos?

Las sospechas de fraude al sistema de salud son investigadas por una serie de instituciones que operan a nivel federal y estatal, entre las cuales se hallan las siguientes:

• Las unidades estatales de prevención del fraude al sistema de salud.
• Las unidades estatales de control del fraude contra Medicaid.
• Los departamentos de servicios locales de Medicare y Medicaid.
• La oficina del fiscal general del estado.
• La fuerza de ataque contra el fraude al sistema de salud, que forma parte del Departamento de Justicia (DOJ)
• La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS-OIG)
• La Oficina Federal de Investigaciones (FBI)
• La Administración de Control de Drogas (DEA)

Además, la oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos reciben denuncias de posibles casos de fraude a través de su línea telefónica.

Por su parte, los sospechosos de incurrir en este delito se enteran de que están siendo investigados por la comisión de este delito cuando se les presenta una orden judicial para registrar un bien de su propiedad, o mediante la citación de un jurado, una demanda de investigación civil, una citación o una carta del gran jurado.

¿Cuáles son las posibles defensas en el juicio?

Las defensas que su abogado defensor argumentará en el juicio para que se sus cargos sean desestimados o lograr que sea declarado inocente pueden ser cualquiera de las siguientes:

1. Inexistencias del conocimiento que requiere el delito. Uno de los elementos del delito consiste en que el acusado debe actuar a sabiendas y de forma intencional, por lo que sólo será declarado culpable si sabía que su reclamo a la compañía aseguradora estaba basado en una declaración engañosa. Por esta razón, su abogado defensor puede presentar pruebas de que usted no actuó de manera intencional, ya que es la defensa más útil para no resultar culpable de estos cargos.

2. Inexistencia de la intención de cometer un fraude. Como mencionamos anteriormente, es imprescindible que el acusado haya tenido la intención de cometer un fraude contra una compañía de seguros médicos, para obtener algún beneficio relacionado con un servicio de atención médica. Esto se considera una intención delictiva, por lo que no será declarado culpable si no existió en su caso, lo que puede ocurrir si proporcionó información errónea por accidente en su solicitud a la compañía aseguradora o no se percató de que estaba omitiendo un dato relevante.

3. Violación de derechos constitucionales. Si los funcionarios policiales realizaron un acto que transgredió los derechos que le garantiza la Constitución de los Estados Unidos, entonces esto puede ser una defensa clave para que no se admitan ciertas evidencias en el juicio que pueden ser determinantes para condenarlo. Incluso, puede resultar en la desestimación de los cargos o en la reducción de los mismos.

Asimismo, la Cuarta Enmienda de la Constitución estipula que para que la policía pueda llevar a cabo un registro de un bien que es propiedad del sospechoso, deben contar con una orden judicial. Además, los funcionarios deben limitarse a realizar el registro en el área que se haya delimitado en la orden. Si no se cumple con esto, las pruebas obtenidas serán inadmisibles en el juicio y su abogado puede presentar una moción de supresión para que sean excluidas, por haber sido obtenidas de forma ilegal. Por otro lado, para efectuar el arresto deben tener una orden judicial o una causa probable, es decir, un motivo razonable de que la persona cometió un acto contrario a la ley.

También se consagra el derecho a que la policía lea sus derechos Miranda después del arresto y antes de efectuar cualquier interrogatorio, estos incluyen el derecho a permanecer callado y a contar con la asistencia de un abogado durante el mismo. Si la policía incumple este deber, entonces las declaraciones que realice el acusado durante el interrogatorio tampoco pueden utilizarse en el juicio. Lo mismo ocurre cuando los funcionarios policiales violan estos derechos al no permitir que un abogado esté presente, o al emplear técnicas de coerción para lograr que el sospechoso confiese haber cometido el delito, como abuso físico o psicológico.

¿Cuáles sanciones se imponen a los condenados por este delito?

Las sanciones que pueden imponerse a los condenados por este delito dependerán de la suma que solicitaba al cometer el fraude o al intentar cometerlo. En este sentido, si exigía a la compañía aseguradora el pago de una suma de 950 USD o menos, entonces el fiscal presentará cargos por delito menor, el cual se castiga con una multa cuyo monto máximo es de 1.000 USD, o una pena de encarcelamiento en el respectivo condado por un periodo máximo de 6 meses.

Pero si la suma era mayor de 950 USD, entonces el delito es un wobbler, lo cual significa que el fiscal puede presentar los cargos por este acto como un delito menor o un delito mayor, lo cual determinará de acuerdo con los hechos específicos del caso. En este caso, la sanción por delito menor será mayor, ya que se dictará una pena de encarcelamiento por un periodo máximo de un año en el respectivo condado y la multa será de 10.000 dólares.

Por otro lado, por delito mayor la pena será de encarcelamiento por un periodo máximo de un año en el respectivo condado, o un periodo de 2, 3 o 5 años en la misma cárcel. Adicionalmente, será obligado a pagar una multa cuyo monto máximo es de 50.000 USD o el doble de la suma que obtuvo o intentó obtener mediante el fraude. De ambos, se impondrá la que sea mayor.

Es importante resaltar que si fue acusado de hacer varias solicitudes de pago fraudulentas a la compañía aseguradora, entonces se deben sumar los montos que exigía en cada una, ya que eso será relevante para determinar las sanciones que deben imponerse. Si el monto total de esta sumatoria es de más de 950 dólares en un periodo de 12 meses, se considera que deben imponerse las sanciones que la ley estipula para las solicitudes de más de 950 dólares.

También debe tener en cuenta que una condena por este delito puede afectar gravemente su vida profesional, ya que cuando ha sido perpetrado por un médico, es posible que su licencia para el ejercicio profesional sea suspendida o revocada.

¿Cuáles delitos se vinculan con éste?

Una vez que ha comprendido en qué consiste el delito de Fraude al Sistema de Salud, también es importante que conozca otros hechos punibles similares que se hallan consagrados en el Código Penal ya que aunque regulan hechos similares, pueden conducir a la imposición de sanciones muy distintas. A continuación, conoceremos algunos de ellos.

• Fraude de medicinas recetadas. Este delito es perpetrado por los pacientes o los profesionales de la salud, y se encuentra regulado en dos disposiciones, según el perpetrador del delito. Por su parte, el delito del artículo 11173 implica que un paciente reciba o intente recibir una receta médica para adquirir sustancias controladas, mediante fraude, engaño, declaraciones falsas o al omitir un hecho relevante.

Por su parte, el delito del artículo 11153 se lleva a cabo cuando un médico u otro profesional de la salud que está autorizado por ley para emitir recetas médicas, prescribe una sustancia controlada sin el propósito de tratar una enfermedad o dolencia, por lo que no tiene un fin médico autorizado por la ley o no es emitida en el ejercicio habitual de su profesión.

Este delito es un wobbler, lo cual significa que el fiscal puede presentar los cargos como un delito menor o mayor, para lo cual no será relevante que haya sido cometido por un profesional de la salud o un paciente. Por delito menor se castiga con una pena de encarcelamiento por un periodo máximo de un año en el respectivo condado, mientras que por delito mayor contempla una pena de encarcelamiento de 16 meses, 2 o 3 años. Adicionalmente, al igual que con el fraude al sistema de salud, los médicos condenados por este delito tendrán que enfrentarse a la pérdida de la licencia para el ejercicio de su profesión.

• Fraude de la compensación a los trabajadores. Este delito se encuentra estipulado en diversas disposiciones, que regulan diversas formas de cometerlo, estos son el artículo 1871.4 del Código de Seguros, y los artículos 549 y 550 del Código Penal.

El artículo 1871.4 del Código de Seguros es la disposición principal para este delito y señala que consiste en realizar o provocar que se realice una declaración material falsa o fraudulenta con la finalidad de recibir el pago de beneficios de la compensación a los trabajadores que no le corresponden legalmente, o con el propósito de negarlos a alguien más. También puede perpetrarse, al hacer declaraciones fraudulentas o falsas con respecto a los beneficios para desalentar a un trabajador que tiene el derecho de obtenerlos, con la intención de que éste no exija el pago de los mismos.

Por su parte, la forma de comisión del artículo 550 PC, se considera un fraude al sistema de salud porque en ella se solicita intencionalmente el pago de un beneficio de atención médica que forma parte de la compensación a los trabajadores, mediante declaraciones falsas o fraudulentas. También se comete al solicitar el pago de un beneficio que no se ha recibido o al presentar diversas solicitudes para el pago del mismo beneficio de la compensación a los trabajadores, con la intención de cometer un fraude.

Las sanciones que pueden ser impuestas dependen de la disposición que se haya transgredido. No obstante, la mayoría se considera un wobbler. Como delito menor, generalmente se dicta una pena de encarcelamiento en el respectivo condado por un periodo máximo de un año. En cambio, como delito mayor se castiga con una pena de 2, 3 o 5 años en la prisión del estado de California, además de multas por un monto máximo de 10.000, 50.000 y 150.000 dólares.

¿Cómo encontrar un abogado cerca de mí?

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